Chirurgia, o necesitate în tratamentul obezității morbide

1. Cum se stabilește diagnosticul de obezitate și cu ce alte afecțiuni se asociază?
Prin acumularea excesivă de ţesut adipos şi tulburările metabolismului lipidic, obezitatea determină apariţia şi agravarea a numeroase stări morbide: diabet zaharat tip II, HTA, deficiențe grave ale funcţiei respiratorii, sindrom metabolic, dereglări hormonale, neoplazii, precum și alte afecțiuni.
 
2. Cât de gravă este această afecțiune din perspectiva procentului în care afectează populația și a bolilor asociate?
Consecinţele stărilor morbide asociate au efect direct asupra speranţei de viaţă, care este mult diminuată  în cazul pacientul obez. De asemenea, mai ales în formele avansate ale bolii, aspectul şi handicapul fizic pe care îl prezintă aceştia  influenţează major calitatea vieţii, integrarea socială şi în familie a indivizilor. 
Luând în considerație datele statistice actuale, caracterul endemic al obezităţii este indiscutabil: 1,7 miliarde de oameni supraponderali răspândiţi pe întreg globul. Surprinzător sau poate nu, procentul ridicat al populaţiei obeze din ţara noastră – peste 30% dintre femei şi 20% dintre bărbaţi cu BMI >30kg/m2 – plasează România pe locul 3 în Europa în clasamentul incidenţei obezităţii
  
3. Cum se tratează, în general, obezitatea?
În ciuda faptului că medicina modernă a înregistrat în ultimul timp progrese enorme, obezitatea a rămas o boală incurabilă. Chiar dacă nu poate fi vindecată, există astăzi tratamente eficiente de care pacientul va trebui să le urmeze toată viaţa. 
Metodele conservatoare: dietă, exerciţii fizice, medicamente, plasarea endoscopică a balonului intragastric ajută pacientul să “scape” de un procent semnificativ din excesul ponderal. 
În cazul obezităţii morbide (BMI >40 kg/m2, însă,) beneficiul acestor soluţii terapeutice este limitat la 6-10% din excesul ponderal, iar la întreruperea tratamentului, majoritatea pacienţilor recâştigă ponderal, depăşind, de cele mai multe ori, valorile iniţiale  și apărând așa-numitul efect “yo-yo”. 
Chirurgia, în schimb, este considerată astăzi cel mai eficient tratament al obezităţii morbide. 
Tehnicile operatorii care se adresează obezităţii sunt grupate sub denumirea de operaţii bariatrice şi aparţin chirurgiei generale. 
Procedeele de chirurgie bariatrică implică modificarea capacității rezervorului gastric cu sau fără conectarea acestuia la intestinul subțire.
Pacienții vor fi ajutați să consume mese reduse cantitativ, se vor sătura repede și nu vor experimenta aceeași senzație intensă de foame!
 
 
4. Având în vedere specialitatea dvs., chirurgia, ce tehnici folosiți?


După mai bine de jumătate de secol în care au fost încercate şi propuse numeroase tehnici operatorii, menite să ajute pacienţii să piardă excesul ponderal, astăzi există câteva tehnici acceptate, recunoscute şi larg utilizate pe plan internaţional.

Acestea por fi grupate în 3 categorii: restrictive, malabsorbtive şi mixte/combinate.

Limitarea aportului alimentar este mecanismul prin care metodele restrictive conduc la diminuarea excesului ponderal şi, implicit, la dispariţia sau ameliorarea comorbidităţilor asociate. 

Aceste metode se adresează stomacului, a cărui capacitate de rezervor o modifică reversibil, ca în cazul inelului de silicon (Gastric Banding -GB) sau ireversibil, ca în cazul gastroplastiei verticale (Vertical Banded Gastroplasty – VBG) sau a gastrectomiei longitudinale (Sleeve Gastectomy- SG).
Metodele malabsorbtive se bazează pe ocolirea unei suprafeţe importante a ariei de absorbţie intestinale, de către alimentele ingerate. Acestea vor străbate un drum mult scurtat spre ileonul terminal, unde vor întâlni secreţiile biliopancreatice ajunse aici pe un alt traseu intestinal. Se instalează astfel o malabsorbţie controlată, care determină organismul să utilizeze din resursele energetice acumulate în depozitele adipoase.

Propotipul unor astfel de operaţii bariatrice este Diversia Biliopancreatică – BPD.
Metodele mixte combină cele 2 principii: de restricţie şi malabsorbţie, pacientul fiind determinat să consume o cantitate limitată de alimente, care va scurtcircuita o arie importantă de absorbţie intestinală (mănâncă puţin şi din puţinul pe care îl mănâncă se absoarbe doar o parte). Prototipul acestei categorii de operaţii bariatrice este Bypassul Gastric, metodă utilizată foarte frecvent în chirurgia obezităţii din SUA.


Tehnicile de chirurgie bariatrică influenţează balanţa echilibrului energetic, diminuând considerabil aportul exogen şi determinând organismul să consume energie din rezervele acumulate. Reducerea depozitelor de energie înseamnă diminuarea ţesutului adipos, slăbire, recăpătarea aspectului normal, uşurarea semnificativă a funcţiilor vitale, dispariţia sau ameliorarea importantă a maladiilor determinate de obezitate. 
Pacienţii operaţi slăbesc treptat şi ar trebui să ajungă la greutatea ideală în câţiva ani.
 
 
Inelul de silicon (Gastric Banding)
Montarea laparoscopică a inelului de silicon ajustabil este cea mai cunoscută și răspândită metodă restrictivă, efectul fiind  reducerea meselor. Pacienții cu obezitate care beneficiază de acest procedeu sunt determinați să-și reducă foarte mult cantitățile de alimente consumate la o singură masă. Alimentele solide bine mestecate se acumulează în porțiunea superioară a stomacului, deasupra inelului de silicon și astfel pacientul va experimenta o senzație de sațietate care îl va determina să încheie masa după 3-4 înghițituri. Senzația de foame se va reinstala după ce alimentele vor fi parțial digerate și își vor continua traseul fiziologic, prin tubul alimentar nemodificat (3-4 ore). În acest fel, pacientul poate consuma 4-5 mese pe zi, reduse cantitativ, esențial pentru procesul de slăbire! 
Gastrectomia longitudinală (Micșorarea Stomacului sau Gastric Sleeve)  
Presupune îndepărtarea porțiunii laterale a stomacului: Gastrectomia Longitudinală Laparoscopică (GLL). 
Gastric Sleeve este cea mai nouă metodă chirurgicală utilizată în tratamentul obezității. Efectuarea acestei operații laparoscopic este posibilă datorită progreselor enorme pe care le-a înregistrat tehnologia medicală.
Eficiență gastrectomiei longitudinale în tratamentul obezității morbide este determinată de mai multe mecanisme de limitare a aportului alimentar: 
-reducerea capacității rezervorului gastric – mesele reduse cantitativ reprezintă dezideratul oricărui procedeu de slabit; 
-diminuarea senzației de foame – la nivelul porțiunii fundice a stomacului se găsesc receptori specializați în eliberarea hormonilor responsabili de creșterea apetitului; prin operația de gastric sleeve se îndepărtează acest segment de stomac (fundul stomacului) și astfel pacienții se bucură de o senzație de foame mult diminuată, fapt care va determina atât scăderea numărului de mese, cât și a gustărilor pe parcursul a 24 de ore; 
-instalarea precoce a sațietății – după operația de gastric sleeve, umplerea rapidă a stomăcelului nou creat (tubul gastric de 100 ml) determină instalarea precoce a unei senzații de sațietate. Pacientul nu mai poate mânca, pentru că nu mai are unde. Alimentele (reduse cantitativ) vor destinde stomacul de mici dimensiuni și pacientul se va declara sătul. 
Cu alte cuvinte, pacienții cu gastric sleeve mănâncă puțin, nu se plâng de foame și se satură foarte repede. 
Gastric Bypass
Bypass-ul gastric este procedeul de chirurgie bariatrică definit prin crearea unui rezervor gastric de mici dimensiuni și anastomozarea acestuia la o ansă jejunală situată distal de prima porțiune a intestinului. Acest montaj este, în multe cazuri, cea mai bună opțiune pentru tratamentul obezității morbide. 
Bypass-ul Gastric este metoda cel mai frecvent utilizată pentru tratamentul chirurgical al obezităţii în SUA.
Mecanisme ce influențează curba ponderală
Restricția aportului alimentar – dimensiunea redusă a stomacului nou creat va limita cantitatea de alimente consumată la o singură masă.
Maldigestia alimentelor – digestia este amânată, alimentele ocolind o parte importantă din suprafață de absorbție a dulciurilor și grăsimilor (prima porțiune a intestinului subțire). Astfel, deși dulciurile sunt hipercalorice, consumul lor este permis, pentru că absorbția este mult diminuată. 
Sindrom Dumping-like – prezența mai precoce a alimentelor în intestinul subțire (scurt-circuitând stomacul) stimulează producerea și eliberarea unor entero-hormoni care, pe calea circulației sangvine, ajung la creier (hipotalamus) și determină instalarea senzației de sațietate. 
Diminuarea apetitului este explicată prin blocarea receptorilor gastrici de către entero-hormonii produși la nivelul intestinului, în prezența alimentelor ingerate.
 
5. Ce avantaje prezintă aceste metode?
Inelul de silicon asociază un risc anestezico-chirurgical minim, necesită spitalizare redusă, convalescență scurtă și nu impune administrarea de suplimente vitaminice sau minerale. Modificarea cantității de lichid din interiorul sistemului siliconat este posibilă în mod repetat, în funcție de nivelul de competență atribuit inelului respectiv. Cu cât vom “strangula” mai mult stomacul, cu atât pasajul alimentelor prin stomac va fi limitat. Procedura de ajustare a inelului este nedureroasă, presupunând înțeparea tegumentului (a pielii) cu un ac special, foarte fin.
Durata medie a unei operații laparoscopice de montare a unui inel gastric de silicon ajustabil este sub 30 de minute, iar durata anesteziei se prelungește cu cel puțin 20-30 de minute. Această durată redusă a actului operator reprezintă unul dintre avantajele de care pot beneficia pacienții ce suferă de obezitate,  pacienți cu riscuri majore de altfel. 
Spitalizarea postoperatorie este de regulă de 24 de ore, externarea fiind posibilă atunci când, după reinstalarea toleranței digestive, pacientul se poate hidrata.
 
La pacienții cu Gastric Sleeve s-au raportat rezultate superioare altor metode restrictive în legatură cu diminuarea excesului ponderal. În plus, micșorarea stomacului nu presupune utilizarea unor materiale suplimentare (banda textilă, inel de silicon, sistem de ajustare a calibrului benzii gastrice), care pot genera, în timp, reacții sau stări morbide asociate. 
Beneficiile sunt valabile și pentru gastrectomia longitudinală care, deși reclamă gesturi complexe de chirurgie laparoscopică avansată, este relativ simplă, se desfășoară într-un singur cadran abdominal, interesând un singur organ (stomacul) și necesită o durată relativ redusă a actului operator (aproximativ 50 de minute). 
6. Ce stil de viață trebuie să adopte pacienții supuși unor astfel de operații? 
 
După montarea inelului de silicon, recomand pacienților ca timp de 6 săptămăni să respecte o dietă bazată pe lichide și semisolide, pentru a menaja segmentele digestive manipulate chirurgical. 
Prima ajustare a inelului se va efectua la 2 luni postoperator. Corectarea ulterioară a diametrului interior al inelului gastric de silicon este dictată de ritmul scăderii ponderale a pacientului.
Pacienții cu gastric bypass mănâncă puțin și se satură foarte repede!
Totuși trebuie știut că, după chirugie bariatrică, va trebui să iei mereu suplimente vitaminice, minerale și proteice și alte nutrimente pe care nu le vei mai putea asimila la nivelul stomacului și intestinului .
Trebuie să realizezi că, pentru tot restul vieții, proteinele vor fi prioritare când îți alegi alimentele. Dupa gastric by-pass, noul stomac creat are mărimea unei nuci. Este absolut necesar să urmezi o dieta adecvată, pentru a te vindeca complet și a te alimenta suficient. În cele mai multe cazuri va trebui să urmezi o dietă pentru aproximativ 3 săptămâni. Odată ce noul stomac s-a vindecat, operația de gastric bypass te va ajuta să consumi porții de mâncare mici, cu nivele de calorii reduse, pentru a continua scăderea ponderală. 
Pacienții cu gastric bypass pot consuma alimente neselectiv! Excesul de dulciuri va induce însă un disconfort – sindrom Dumping- pe care pacientul nu va dori să îl reediteze, deoarece se caracterizează prin simptome supărătoare: amețeală, palpitații, greață, diaree etc. 
Interviu cu Dr. Cătalin Copăescu, realizat de  Daniela Șibaev și publicat în Cărticica Rețete și diete nr. 52/2010
 


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *